ケアマネジャー必見！保険者との対立を乗り越え、利用者の自立支援を成功させるための戦略

この記事は、ケアマネジャーとして、介護保険制度の壁に直面し、利用者の自立支援のために奮闘しているあなたに向けて書かれています。特に、保険者との間で意見の相違が生じ、どのように対応すればよいのか悩んでいるケアマネジャーの方々にとって、具体的な解決策と、より良いケアマネジメントを実現するためのヒントを提供します。

ケアマネジャーです。担当ケースについて相談させてください。

担当ケースについて相談です。

担当ケースは要支援2女性。

身寄りがなく独居である。

最近エレベーターを増築したかなり古い公団団地の4階に住んでいる。

主な疾患は狭心症、骨粗鬆症、腰椎圧迫骨折による慢性的な腰痛。

性格的には少しきつい面があり被害妄想もあるが認知症ではない。

精神面の弱さがあり腰痛はおそらく軽減されていると思われるがかつての腰痛の恐怖から買い物で荷物を持つこと、入浴時、掃除等腰に負担がかかることを極度に恐れており実際の能力よりもIADLは低い。

他人の世話になりたくないという意識は強く3年ほど前まで車の運転を行っていたが自主的に免許返納したものの土地の事情もあり車がないと生活をしにくく本人の強い希望と主治医の後押しもありシニアカーをレンタルしたところ行動範囲が広がり年金の管理や通院、二駅程離れた生まれた土地の墓参りや友人宅への訪問など今でもかなり活用されている。

先述通り圧迫骨折後の腰痛の不安から買い物で荷物を持つことができず日常の買い物は訪問介護を主に利用されている。

自制内ではあるが腰痛自体は本当にあるようでいたみは続いているので長距離の歩行ができないこと、食事の配膳等ワゴンカートのように屋内歩行器を使うようにしてるので屋外屋内とそれぞれ歩行器をレンタルしている。

今現在住んでいる公団は治安が悪くシニアカーの置き場所もないので盗難いたずら防止の観点から本人提案でエレベーターにシニアカーを乗り付けて自宅がある階まで行き踊り場に駐車している（管理会社から許可いただいてます）。

このようにシニアカーを利用するためには少し手間がかかりちょっとどこかにというような利用の仕方は難しいところがある。

そのためその問題の解決案として屋外歩行器をレンタル開始。使用することにより近隣を手軽に移動するだけでなく歩行時の転倒リスク軽減、腰痛持ちとなる前から日課にしていた朝の散歩、住民との井戸端会議の出席が再びできるようになったこと、外出機会が増えより多く歩くことができるようになるので廃用予防にも効果があった。

ところが先日シニアカーと屋外歩行器の同時のレンタルは「品目は違うが同じ目的のものを利用すること」は不適切であると保険者からの指摘で屋外歩行器の給付をしないことが決定された。

保険者担当の指摘は「そもそも歩行器は移動のためだけに使うのが原則でありリハビリ目的運動目的で使用するものではない。近隣であっても移動はシニアカーを使用することで事足りるでしょう。そもそも腰痛で長い距離を歩行できないリスクの高い人を外で歩かせるということは不適切である」とのこと。

私は「本人の意向、キャラクター、取り巻く環境をアセスメントし介護保険のルールに則った結果をケアプランに落とし込んだものだ。危ないからさせないでは自立支援なぞ到底無理だ。転倒リスクのある高齢者を歩かせる事が不適切なら○市は元気に歩ける年寄りに対し寝たきり老人になるよう奨励しなければならないだろう？私はルールで禁止されているものを認めてほしいというようなことは言っていない。介護保険の趣旨に則り、その人の持てる力を発揮できるよう支援をしたのだ。もちろん本人を含めた関係者とリスク承知の上であり、地域包括からも適切であると認めていただいている。歩行器を取り上げることにより起こるであろうリスクは簡単に想像ができるのではないか。」と説明

保険者担当は「では移動はシニアカーとし、リハビリが目的であればそれ相応の通所サービスを利用してください」

私は「この人の日課である外の散歩住民との交流は歩行器があってこそのこと。歩行器が借りれなくなったからデイへ行ってくださいで解決できる問題ではない。仕方無しに気持ちが乗らず行くデイと、楽しんで行く日課の散歩という名の運動どちらが効果的か？」

保険者担当「気持ちはわかりますがダメなものはダメです。」

私は「私は本人のニーズを介護保険のルールに則って解決できるよう動いている。何が問題か？適切にケアマネジメントし、ルール違反でもない話の良い悪いを保険者が判断するのならケアマネジャーの存在はなんなんだ？」

保険者担当「すいません、ダメなものはダメなんです」

私は「自立支援の為、必要な手を講じただけだ。ルールは守るためにあるのではないか？」

保険者担当「すいません。ダメと決定しました。」

私は「だから、なぜダメ？何が問題か？」

保険者担当「そもそも同じ用途の物は給付できませんので」

私は「品目も違えば目的、目標も違う。」

保険者担当「我々は原則に沿った上での決定です」

私は「原則？」

保険者担当「すいません。決定なので…」

サービスは保険者が決定するのか？

1. 問題の本質を理解する：なぜ保険者は歩行器の利用を認めないのか？

今回のケースで、保険者が屋外歩行器の利用を認めない理由は、介護保険制度における「同一目的の用具の重複給付」という原則にあります。保険者は、シニアカーと屋外歩行器が、どちらも移動を目的としていると解釈し、同時に給付することは不適切であると判断しました。この判断の背景には、介護保険の財源を適切に管理し、給付の公平性を保つという目的があります。

しかし、ケアマネジャーであるあなたは、利用者の生活の質（QOL）向上と自立支援を最優先に考えています。歩行器の利用は、単なる移動手段ではなく、利用者の社会参加、心身機能の維持、そして生活意欲の向上に不可欠であると認識しています。この認識の相違が、保険者との対立を生む原因となっています。

2. 保険者とのコミュニケーション戦略：対立を乗り越えるための具体的なステップ

保険者との対立を解決するためには、効果的なコミュニケーション戦略が不可欠です。以下のステップを参考に、建設的な対話を目指しましょう。

2-1. 記録とエビデンスの収集

まずは、今回のケースに関する情報を整理し、客観的なデータと根拠を収集します。具体的には、以下の点を明確にしましょう。

アセスメント結果：利用者の心身機能、生活環境、ニーズを詳細に記録したアセスメントシートを再確認し、歩行器の必要性を裏付ける根拠を明確にします。
ケアプラン：歩行器の利用がケアプランの中でどのように位置づけられているのか、具体的な目標と、それに対する歩行器の役割を明確にします。
医師の意見：主治医の意見書や指示書を確認し、歩行器の利用が医学的に妥当であること、利用者の健康状態に悪影響を及ぼさないことを証明します。
利用者の意向：利用者の言葉で、歩行器が生活にもたらす影響（例：外出頻度の増加、精神的な安定）を記録し、本人の希望を尊重していることを示します。

2-2. 保険者との面談：対話のポイント

収集した情報をもとに、保険者との面談に臨みます。面談では、以下の点を意識しましょう。

冷静な態度：感情的にならず、客観的な視点から説明することを心がけます。
明確な説明：歩行器の利用目的が、単なる移動ではなく、自立支援、QOL向上、社会参加であることを明確に説明します。
代替案の提示：保険者の懸念を理解し、代替案を提示することで、柔軟な対応を示します。例えば、歩行器の利用時間を制限する、利用頻度を調整するなどの提案が考えられます。
リスク管理：歩行器利用に伴うリスク（転倒など）を説明し、その対策（例：定期的な見守り、リハビリテーションの実施）を提示することで、安全性を確保していることを示します。
関係者との連携：主治医、理学療法士、訪問看護師など、関係者との連携体制を説明し、多職種協働で利用者を支えていることを示します。

2-3. 書面での説明：丁寧な文書作成

口頭での説明に加えて、書面での説明も重要です。以下の点を盛り込んだ、丁寧な文書を作成しましょう。

目的：歩行器の利用目的を明確に記載します（例：生活範囲の拡大、社会参加の促進、心身機能の維持）。
根拠：アセスメント結果、ケアプラン、医師の意見書など、歩行器の必要性を裏付ける根拠を具体的に示します。
リスクと対策：歩行器利用に伴うリスクと、それに対する具体的な対策を明記します。
代替案：保険者の懸念に対する代替案を提示します。
関係者との連携：関係者との連携体制を説明します。
利用者の意向：利用者の言葉を引用し、本人の希望を尊重していることを示します。

3. 介護保険制度の理解：ルールと例外

介護保険制度のルールを理解することも、保険者との交渉を有利に進めるために重要です。今回のケースで問題となっている「同一目的の用具の重複給付」という原則について、詳しく見ていきましょう。

3-1. 同一目的の用具の重複給付とは？

介護保険では、原則として、同一の目的で使用する用具は、同時に給付を受けることはできません。これは、介護保険の財源を有効に活用し、給付の公平性を保つためのルールです。しかし、このルールには、例外規定も存在します。

3-2. 例外規定の活用

今回のケースでは、シニアカーと歩行器が、それぞれ異なる目的で使用されていることを主張することが重要です。例えば、

シニアカー：長距離の移動、買い物、通院など、広範囲の移動を目的とする。
歩行器：近隣の散歩、住民との交流、リハビリなど、日常生活における活動を目的とする。

このように、それぞれの用具の目的が異なることを明確に説明し、例外規定の適用を求めることができます。また、歩行器の利用が、利用者の自立支援、QOL向上、社会参加に不可欠であることを強調し、その重要性を訴えることも有効です。

4. 成功事例の紹介：他のケアマネジャーの取り組み

他のケアマネジャーが、同様の問題をどのように解決したのか、成功事例を参考にしてみましょう。

4-1. 事例1：歩行器と電動カートの併用

あるケアマネジャーは、要介護3の利用者が、自宅周辺の移動に電動カート、近隣の散歩や買い物に歩行器を利用したいという希望に応えました。保険者との協議の結果、

電動カート：長距離移動、買い物
歩行器：近隣の散歩、買い物

というように、それぞれの利用目的を明確に区別し、利用時間や頻度を調整することで、両方の用具の利用が認められました。この事例では、ケアマネジャーが、利用者のニーズを詳細にアセスメントし、保険者との丁寧なコミュニケーションを通じて、柔軟な対応を引き出したことが成功の要因です。

4-2. 事例2：リハビリ目的の歩行器利用

別のケアマネジャーは、脳卒中後のリハビリテーションのために、歩行器の利用を希望する利用者のケースを担当しました。保険者は、歩行器が移動手段としてのみ給付されるという原則を主張しましたが、ケアマネジャーは、歩行器がリハビリテーションの一環として、歩行能力の回復、身体機能の維持、精神的な安定に不可欠であることを説明しました。主治医の意見書や、理学療法士の指導計画を提示し、歩行器の利用が医学的に妥当であることを証明しました。その結果、保険者は、リハビリテーション目的での歩行器の利用を認めました。この事例では、ケアマネジャーが、医学的な根拠に基づいた説明を行い、多職種連携を強化することで、保険者の理解を得ることができました。

5. 専門家からのアドバイス：より良いケアマネジメントのために

今回のケースを通じて、ケアマネジャーがより良いケアマネジメントを行うために、専門家からのアドバイスをまとめます。

5-1. アセスメントの重要性

利用者のニーズを正確に把握するために、詳細なアセスメントを行うことが重要です。アセスメントシートを活用し、利用者の心身機能、生活環境、社会的なつながり、そして本人の希望を多角的に評価しましょう。アセスメント結果は、ケアプラン作成の根拠となり、保険者との交渉においても、客観的なデータとして役立ちます。

5-2. ケアプランの質の向上

ケアプランは、利用者の自立支援を具体的に示すための重要なツールです。目標設定は、SMARTの原則（Specific：具体的、Measurable：測定可能、Achievable：達成可能、Relevant：関連性がある、Time-bound：期限付き）に基づいて行い、利用者の意向を反映させましょう。ケアプランには、歩行器の利用目的、具体的な活動内容、リスク管理、そして多職種連携について明記し、保険者にも理解しやすいように作成しましょう。

5-3. 多職種連携の強化

医師、理学療法士、作業療法士、訪問看護師など、多職種との連携を強化し、チームとして利用者を支える体制を構築しましょう。定期的なカンファレンスを開催し、情報共有や意見交換を行うことで、より質の高いケアを提供することができます。多職種連携は、保険者との交渉においても、専門的な視点からの意見を裏付けとして提示することができます。

5-4. 制度の知識習得

介護保険制度に関する知識を深め、最新の情報を常にアップデートしましょう。制度のルールだけでなく、例外規定や解釈についても理解を深めることで、保険者との交渉を有利に進めることができます。研修会やセミナーに参加し、専門知識を習得することも有効です。

5-5. 倫理観と利用者の権利の尊重

ケアマネジャーは、利用者の自立支援を最優先に考え、倫理観を持って業務を遂行することが重要です。利用者の権利を尊重し、本人の意思を最大限に尊重したケアプランを作成しましょう。保険者との対立が生じた場合でも、利用者の権利を守るために、粘り強く交渉することが大切です。

もっとパーソナルなアドバイスが必要なあなたへ

この記事では一般的な解決策を提示しましたが、あなたの悩みは唯一無二です。
AIキャリアパートナー「あかりちゃん」が、LINEであなたの悩みをリアルタイムに聞き、具体的な求人探しまでサポートします。

今すぐLINEで「あかりちゃん」に無料相談する

無理な勧誘は一切ありません。まずは話を聞いてもらうだけでも、心が軽くなるはずです。

6. まとめ：自立支援を諦めないケアマネジャーへ

今回のケースでは、保険者との対立という困難な状況に直面しましたが、諦めずに、利用者の自立支援のために尽力することが重要です。以下の点を意識し、より良いケアマネジメントを目指しましょう。

エビデンスに基づいた説明：アセスメント結果やケアプランなど、客観的なデータと根拠を提示し、保険者の理解を得る努力をしましょう。
丁寧なコミュニケーション：冷静かつ誠実な態度で、保険者との対話に臨みましょう。
柔軟な対応：代替案を提示するなど、柔軟な姿勢で、保険者との合意形成を目指しましょう。
多職種連携の強化：関係者と連携し、チームとして利用者を支える体制を構築しましょう。
制度の知識習得：介護保険制度に関する知識を深め、専門性を高めましょう。
倫理観と利用者の権利の尊重：利用者の自立支援を最優先に考え、倫理観を持って業務を遂行しましょう。

あなたの努力が、利用者の生活の質（QOL）向上、そして自立した生活の実現につながることを願っています。困難な状況に直面しても、諦めずに、ケアマネジャーとしての使命を果たしてください。

“`

コメントするコメントをキャンセル

お役立ちコンテンツ

転職体験談

転職ノウハウ

転職コラム

コミュ力が、
最強の武器
になる。

まずは登録